性生理1101輯 ～陽痿

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性功能障礙之二 ：陽痿（Impotence）
★ 高國慶 醫師
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■ 一、陰莖為什麼能勃起，堅挺而立？
陽痿（Impotence），又稱陰莖勃起障礙（Penile erection dysfunction）。睪丸能正常的製造精蟲，輸送精子的管路暢通無阻，但缺臨門一腳，陰莖不能勃起，除了不能享受食色性也的「性趣」之外，也是不能自然完成繁衍下一代的任務。不能勃起也有諸多原因，但不要諱疾忌醫，總是有辦法的。根據美國菲勒德曼(Feldman)醫生的統計，全美國有三千萬男性患有嚴重程度不一的陽痿。根據台灣一個學術機構的統計，台灣超過四十歲的男人有30％也患有嚴重程度不一的陽痿。真是寡人之疾也！
我們要了解陽痿是怎麼造成以前，讓我們先了解陰莖為什麼會勃起，在1980年代以前醫學界對陰莖為什麼會勃起，也是不甚了解。1982年魏拉格（Vilag）醫生將一種罌粟鹼（Papverine）的血管擴張劑直接注入陰莖組織內，意外造成陰莖勃起，這項研究導致了我們對陰莖勃起生理的了解。陰莖主要是兩束平行在背側及一束在腹側的海綿體結合在一起構造而成，而尿道則平行走在腹側海棉體之內。位在背側的兩束海綿體中間部位相連且較腹側的一束海綿體體積大。
每束海綿體外側圍有一層纖維鞘膜稱為白膜。在三束海綿體的外圍又有一層纖維膜將三束海綿體包在一起。海綿體是由許多「小竇」所組成。小竇即是小空隙的意思，此小竇可裝進血液也可將血液壓出。進入小竇的小血管壁和小竇的周邊是由平滑肌細胞所包圍。當因性視覺、性幻覺或性撫摸時產生衝動，會經神經迴路傳導，最終會傳到分佈在這些小血管壁和小竇週邊的副交感神經末梢，促使副交感神經末梢分泌一些神經傳導物質。這些物質中有一種最重要，即是一種叫一氧化氮（NO）的極為簡單的化學物質。另一種次重要的是血管作用性腸性多胜月太蛋白質（VIP）。
一氧化氮在一氧化氮合成酉每催化之下，由L-阿金氨基酸（L-Arginine）轉化而來。一氧化氮可促使前面所說的平滑肌細胞鬆弛，平滑肌細胞鬆弛可使血管擴張及海綿空隙增加，因此使得進入海綿體的血液量增加，海綿體內血液增加會引起海綿體膨脹，海綿體膨脹陰莖便自然勃起。當血液灌注至陰莖海綿體，海綿膨脹變大使包圍在海綿體外側的纖維膜延伸拉長，這膨大的海綿體會壓迫位在纖維白膜內側海綿體外側的導出靜脈血管。
正常導出靜脈血管的作用是將血液移出海綿體組織，導入較大的靜脈血管，然後回流到心臟。海綿體膨脹及纖維白膜延伸拉緊，兩者夾擊的結果，使此導出靜脈血管被壓迫，使得在進入陰莖海綿體的動脈血液不會被移出海綿體，這種只進不出的結果，不但使陰莖膨脹並且能夠長時間保持堅挺不墜。還有這時骨盆腔底部連接陰莖基部的肌肉會收縮，更加強陰莖堅挺的力道。
而一氧化氮能促使平滑肌鬆弛血管擴張的機轉是一氧化氮可激活平滑肌細胞內的鳥糞嘌呤核甘環狀酉每（Guanyl Cyclase），鳥糞嘌呤核甘環狀酉每 可催化鳥糞嘌呤核甘三磷酸（GTP）變為環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸（cGMP），環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸在細胞內是扮演第二訊息傳遞者的角色，可引發酉每瀑流，引起細胞內一連串的生物化學反應，最後促使細胞內的鉀及鈣離子跑出細胞外，如此達到細胞鬆弛的目的。威爾剛（Viagra）的研發是循此機轉而來。
原來海綿體細胞內也同時存在一種第五型磷酸雙脂酉每，此酉每可使環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸破壞解體，不能持續作用，於是陰莖又恢復原來下垂的樣子。威爾剛是藉抑制此第五型磷酸雙脂酉每的作用，使得細胞內環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸不會被破壞解體，於是環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸的濃度持續增加達到促使平滑肌細胞鬆弛的效果，於是陰莖堅挺而立。有血管作用的腸性多胜月太蛋白質則是透過活化腺嘌呤核甘環狀酉每（Adenyl Cyclase）來引起作用。
因腺嘌呤核甘環狀酉每可使腺核甘嘌呤三磷酸（ATP）轉變為環狀腺嘌呤核甘單磷酸（cAMP），環狀腺嘌呤核甘單磷酸和環狀鳥糞核甘單磷酸一樣是細胞內第二訊息傳遞者，一樣可以引發酉每瀑流，引起細胞內一連串的生物化學反應，最終導致平滑肌細胞內鈣離子流出，使得平滑肌細胞得以鬆弛，於是陰莖堅挺而立。前面提到的罌粟鹼也是循此機轉造成陰莖膨脹。在一氧化氮和血管作用性腸性胜月太蛋白質聯合作用之下，使得圍在小竇週邊及血管壁的平滑肌細胞鬆弛，結果使得進入陰莖海綿體的血液增加。於是陰莖海綿膨脹堅挺，使得男人可以享受「性」趣，展現男性雄風。
■ 二、什麼原因造成男人雄風不再？
臨床上有很多原因可造成陽痿，如年紀大平滑肌細胞老化，男性賀爾蒙缺少，心理精神因素、神經末梢有病變，骨盆腔受傷，和血管硬化狹窄等。這些原因中最常見的為血管疾病所引起的勃起障礙，佔陽痿病人的50-80%，這種血管疾病主要是動脈硬化造成。動脈硬化會造成血管管徑變細，引起血流灌注困難，陰莖不能充分充血，自然就造成陽痿。因為動脈硬化是一種全身性的心臟血管疾病除了會造成陽痿外，其它常出現的症狀還包括：高管壓症，心肌梗塞，腦血管栓塞，及末梢血管循環不良等。
醫學上已經證實抽煙，高脂食物，不正常的血脂肪（低密度脂肪過高），缺少運動及肥胖及糖尿病會增加罹患心血管疾病的機會，並會造成陰莖勃起困難，所以多運動、不抽煙、遠離高脂食物，是維持男性雄風必須做的事。在前面我們談到陰莖為什麼會勃起時，我們提到除了要使足夠的動脈血液灌注陰莖之外也要使已灌注到海綿體的血液維持一段時間不流出陰莖海綿體，如果陰莖有先天性的血管構造異常或因外傷的結果，使得灌水進入陰莖海綿體的血液馬上就經導出靜脈血管流出陰莖海綿體，會使陰莖不能充滿血液，陰莖自然就不能膨脹勃起，或是勃起的動作只是曇花一現，馬上又恢復下垂狀態。
這種導出靜脈血管閉鎖不全造成的陽痿占10％左右。前面也提到在構成陰莖三束海綿體的外側各自有一層纖維膜將各自的海綿體包住。有時這層纖維膜因疾病或受傷的關係會引起變性及變形，造成彈性不良，因而限制海綿體的膨脹，這也是造成陽痿的原因之一，這種疾病我們稱為皮爾尼氏病（Peyronie'sP disease）。還有陰莖海綿體內小湖周圍的平滑肌細胞對神經末梢傳來的訊息（一氧化氮）沒有反應，則小湖不會鬆弛膨脹，因此陰莖也不能勃起，這種情形只占少數。
年齡會減少男人做愛的次數。年齡本身雖然會減少男人做愛的性趣，但引起做愛次數遞減最重要的原因，則是「老來疾病纏身」及因年老體衰治療其它疾病服用某些藥物的機會增加，其中很多藥物會造成雄風不再、勃起困難。有些年輕病人抱怨缺少「性」趣，並且陰莖勃起也有障礙，對這種既無心又無力的情形，我們要會想到這個年輕人是否罹患睪丸機能低下症。睪丸機能低下症會使男性賀爾蒙的製造及分泌減少，男性賀爾蒙缺少會降低性欲並引起勃起困難。
睪丸機能低下症可分原發性和次發性。原發性是指睪丸本身有病變像克林納菲特爾（Klinefelter）綜合徵。克林納菲特爾綜合徵發生的機會是800個出生男孩有一個，甚為常見的克林納菲特爾綜合徵產生的原因是多一個Ｘ染色體造成睪丸細胞萎縮變性。次發性是指下視丘（大腦下的一個組織）或是腦下垂體有變病不能分泌足夠的濾泡刺激賀爾蒙（FSH）和黃體生成賀爾蒙（LH）來刺激睪丸產生足夠的男性賀爾蒙。像卡勒曼（Kallmann）綜合徵即是次發性睪丸機能低下症的原因之一。卡勒曼綜合徵是因患者Ｘ染色體上缺少KAL-1基因引起，它的發生率為萬分之一出生男孩中有一個罹患。患有卡勒曼綜合徵的患者，下視丘不能發射一種訊號，此訊號我們稱為促性腺賀爾蒙釋放激素（GnRH），來驅動腦下垂體分泌濾泡刺激賀爾蒙和黃體生成賀爾蒙，因此造成睪丸機能低下症。
在濾泡刺激賀爾蒙和黃體生成賀爾蒙聯手運作下可刺激睪丸製造精蟲及分泌男性賀爾蒙，還有很多原因可引起次發性睪丸機能低下症，像血色素沉著症、腦部腫瘤、血中泌乳素過高症及服用某些藥物。睪丸機能低下症的病人不管是原發或是次發的都會造成睪丸不能製造精蟲及男性賀爾蒙分泌不足，所以除了有不舉的困擾，同時也會有「不孕」的問題。因男性賀爾蒙不足引起的陽痿大概佔陽痿病人的2至5％左右。
有些患者的陽痿是因脊椎神經受傷或是病變使得性視覺和性幻覺的刺激不能往下傳遞，也使得陰部性撫摸的感覺不能往上傳遞到薦骨的勃起中樞而造成。患糖尿病及酗酒的病人容易有末梢神經病變，使末梢神經傳導機能變差及產生一氧化氮量變少，也會造成陽痿。陽痿往往是患糖尿病的男人的第一個臨床症狀，糖尿病也會引起動脈血管硬化及阻塞，而造成陰莖海綿體血流灌不足而致陽痿，對糖尿病患者而言真是雪上加霜。
有些藥物會作用在中樞神經，作用在下視丘或作用在自律視神經系統，都有可能引起陰莖勃起障礙，像一些鎮靜劑和抗憂鬱症的藥物對副交感神經有拮抗作用。有些藥物有抗多吧命（Dopamine）的作用。多吧命由腦部的下視丘組織所分泌，可抑制泌乳素的分泌。多吧命抑制泌乳素分泌的作用被阻斷，血液中泌乳素便會增加。泌乳素過高會使腦部下視丘組織發射促性腺賀爾蒙釋放激素（GnRh）的訊號減少，最後造成睪丸製造男性賀爾蒙的能力下降。
■ 三、陽痿的治療：
「食色性也」男人雄風不在，不能昂首而立，對男人的自尊心是一項極為嚴重的打擊，並且也會影響夫妻間的感情。幸賴醫學研究人員的不斷努力，逐漸了解陰莖勃起的生理現象，因而促成藥廠研發一些良好副作用少的藥物來幫助陽痿的病人。對大部分的陽痿患者，醫生只要經過詳盡的問診即可知道問題出在何處，而給予適切的治療。極少數需要手術治療的患者才須做繁雜的檢查。
心理因素造成的陽痿可先求助心理醫師或性學專家，部份因此可獲得解決。性慾減退加上舉堅困難，即既無心又無力，可能是男性賀爾蒙缺少，可補充男性賀爾蒙。其他原因引起的陽痿可利用血管擴張劑來治療，這些血管擴張劑有些可口服，有些可局部注射使陰莖充血而挺立。20世紀21世紀交接之際，醫學對人類最有貢獻的一項事跡是研發出口服藥物來治療陽痿，在以前大部份的陽痿患者治療須用局部注射血管擴張劑來展現雄風。口服藥物最早上市的是輝瑞藥廠的威爾剛（Viagra） 藥的學名叫Sildenafil。它是一種第五型磷酸雙脂酉每抑制劑。
在1998年問世以來，在全世界的銷路歷久不退，幫助了很多不舉的男士，也使得輝瑞藥廠的股價，在華爾街一路攀升，威爾剛的研發成功首先要歸功於佛里德‧穆拉德（F. Marad）博士。此人本來是醫生，後來專攻藥理學。由於佛里德‧穆拉德博士鍥而不捨的努力研究發現副交感神經末稍所分泌的一氧化氮可使血管擴張。他因為這一發現獲得1998諾貝爾醫學獎。另一有貢獻的人是伊格納瑞（Ignarro），他在1990發表陰莖的勃起和陰莖海綿體內一氧化氮和環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸（cGMP）濃度的增加有關。輝瑞葯廠即是應用這些研究做根據而研發出威爾剛。
前面提到一氧化氮可增加細胞內環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸的濃度，而使平滑肌細胞鬆弛。在陰莖海綿體平滑肌細胞內存在有一種酵素叫第五型磷酸雙酯酉每。此酵素可使環狀鳥糞嘌呤核甘單磷解體，而失去作用。而威爾剛的葯裡作用即是抑制此第五型磷酸雙酯酉每的活性，使細胞內積蓄更多的環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸，其最終的作用與一氧化氮相似。
前面提過，一氧化氮可活化鳥糞嘌呤核甘環狀酉每，使環狀鳥糞嘌呤核甘單磷酸增加，鳥糞嘌呤核甘單磷酸可引發細胞內一連串的生物化學反應，使細胞內的鈣離子離開細胞，因而引起細胞鬆弛、陰莖充血堅挺而立。威剛問世已四年多，一些臨床研究結果已經出爐，指出它對血管硬化造成的陽痿有75％的效果，對心理因素造成的陽痿有80％的效果，對高位的脊髓受傷而不影響勃起中樞的，也有80％的效果。勃起中樞位在薦部骨髓。
但是一些患糖尿病人或是攝護腺癌接受大手術後已經影響神經傳導的患者，因神經末稍製造及釋放一氧化氮的功能變差，對這些患者只有藉助陰莖海綿體內直接局部注射血管擴張劑。雖然大部份的陽痿患者，都可服用威爾剛，但對有心臟冠狀動脈血管疾病的患者若有服用硝酸鹽或服用含有一氧化氮的葯物，千萬別服用威爾剛，以免葯性相乘造成血壓過低釀成意外。上市的硝酸鹽及含有一氧化氮成分的葯物超過一百種以上，所以服用威爾剛最好要在醫師的指示下服用。
口服威爾剛後，一個小時後如果有性刺激，陰莖可勃起，威爾剛的葯性可維持４小時，劑量因人而異。對未穩定的心肌梗塞患者，心肌衰竭患者及沒有控制的高血壓患者，不要嘗試用威爾剛來恢復男性雄風。世界有名大葯廠看好陽痿市場的前景，紛紛研發新的口服治療陽的葯物，像亞培葯廠的 Apomorphine 已經在美國完成第三階段的臨床測試。此葯是目前唯一作用在中樞神經系統的治療陽痿的葯物，葯效很快在服葯後30分鐘內可勃起，而威爾剛則需一小時。
最近又有藥名為犀利士（Cialis，禮來藥廠）及樂威壯（Levitra，拜耳葛蘭素史克藥廠）的壯陽藥相繼申請上市，相信在不久的將來會有更多，作用更快，副作用較少的壯陽藥相繼上市。對於頑固型的陽痿，像因糖尿病、受傷或開刀造成支配陰莖海綿體的神經末稍傳道不良或嚴重的血管硬化阻塞的患者，口服壯陽藥物如威爾剛則失去效用，可考慮局部陰莖海綿體直接注射血管擴張劑，其實在口服治療陽痿藥物尚未問世之前，局部直接注射法是陽痿治療的主流。局部注射法最常用的藥物是前列腺素E，其次是罌粟鹼，或 Phentolamine 和前二者合用。
前二者可增加細胞內環狀腺嘌呤核甘單磷酸的量，促使細胞內鈣離子流出，使得細胞鬆弛，陰莖得以勃起。後者可緩解交感神經的作用，因交感神經緊張，會使陰莖無法勃起。前列腺素E在美國1995年就已經核准上市用來治療陽痿。局部直接注射法經醫師嚴格教導訓練後，找出適合的劑量，患者可自己施打，施用此法有時會造成勃起時間過長，不小心會造成陰莖壞死，長久施打有的會造成陰莖海綿體纖維化而致陰莖永久性的彈性不良。目前已有藥廠將前列腺素E製成軟膏狀，局部塗抹在尿道內，它的商品名叫謬思（muse）其效果及其接受率，尚有待觀察。
對於前述治療方法無效的陽痿病患可考慮用真空吸引裝置，它的原理是用真空吸引器放在陰莖將血液吸入陰莖內，待陰莖膨脹堅挺之後在莖陰的起始部束上一環套以防止血液回流至身體以保持性交時能持久堅挺。待性交完後再將環套解開。對有些先天陰莖血管構造異常或外傷引起勃起時血液不能久留在陰莖內的患者，手術治療可能是一勞永逸的方法，對因心臟血管疾病而致陰莖血液灌注不良的病人，血管再造手術效果有限。對於上述方法都無效的病人可嘗試人造陰莖，對有些病人人造陰莖對他們幫助很大，他的性伴侶也能接受。
雖然威爾鋼及其他口服壯陽藥的相繼問世，改變了對陽痿的治療方式，也幫助了很多陽痿的病人重拾「性」趣。但口服或是局部注射的壯陽藥不是百分之百的對病人有效（效果大約在60-80％之間），且在做愛之前一定要服用或注射藥物，缺少自然性及自發性，並且容易有低血壓造成心臟血流不足（會導致心肌梗塞）的副作用，還有不小心藥量過多會造成陰莖膨脹充血太久不能消退致造成陰莖壞死。所以雖然有口服威爾鋼等壯陽藥問世，醫學家仍然不滿足，持續努力研究一種最合乎自然生理及副作用最少的治療方法。
對於找出這種治療方法目前已有眉目，已在老鼠的實驗證明其可行。這種治療方法是一種基因治療法，它的原理是直接將會複製一氧化氮合成酉每的人造合成ＤＮＡ基因打入陰莖海綿體細胞內，使此合成ＤＮＡ進入細胞核內，當個體受到愛撫或是有想做愛意念時，此訊息傳到副交感神經末梢時會驅使此ＤＮＡ基因複製更多的一氧化氮合成酉每，顧名思義此酉每可用來合成更多的一氧化氮，達到使陰莖海綿體鬆弛充血膨脹的目的。一次注射效用可維持數月或數年，使陽痿患者享受較自然的性愛生活，且副作用也較少，相信及盼望未來的幾年內，這種治療方式會成為真實。
我們前面提到造成陽痿最主要的原因是動脈硬化造成。動脈硬化和抽煙、吃富脂肪食物、高血脂（低密度膽固醇偏高）、缺少運動及肥胖有關，預防勝於治療，要避免不舉的憾事臨到我們身上，則要針對這些病因加以預防。希望大家在有生之年都能自然快樂的享受魚水之歡。萬一不幸碰上了也不用沮喪，不要諱疾忌醫，將病情詳盡告訴醫生，使得醫生能給您做最適切的治療，並防副作用的發生。
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性功能障礙之二 ：陽痿（Impotence）又稱陰莖勃起障礙
高國慶醫師／隨意窩～2016年03月17日
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